Parálisis Cerebral Infantil

parálisis cerebral

La parálisis cerebral infantil (PCI) es un trastorno motor no progresivo, resultado de una lesión del Sistema Nervioso Central producida en estadios tempranos de su maduración. La incidencia global es aproximadamente 2% de los recién nacidos. Alrededor del 40% de los niños con PC tienen antecedentes de prematuridad. La Parálisis Cerebral se acompaña con frecuencia de otras anomalías neurológicas como retraso mental (60%), epilepsia (30-50%), déficits sensoriales (50% visuales, 10% auditivos) y problemas de aprendizaje e hiperactividad con déficit de atención.

Etiología

Los factores causantes de la PC son múltiples. En los recién nacidos pretérmino, su origen es principalmente perinatal, debido en parte a la mala perfusión junto con la aparición de episodios de hipoxia, isquemia, acidosis e hipotensión. En los recién nacidos a término la etiología puede obedecer a factores prenatales o perinatales.

  1. FACTORES PRENATALES
  • Factores maternos
  • Alteraciones la coagulación, enfermedades autoinmunes, HTA,
  • Infección intrauterina, Traumatismo, sustancias tóxicas, disfunción tiroidea
  • Alteraciones de la placenta
  • Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal,
  • Cambios vasculares crónicos, Infección.
  • Factores fetales
  • Gestación múltiple, Retraso crecimiento intrauterino
  • Polihidramnios, hidrops fetalis, malformaciones.
  1. FACTORES PERINATALES
  • Prematuridad, bajo peso
  • Fiebre materna durante el parto, Infección SNC Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia
  • Hemorragia intracraneal
  • Encefalopatía hipóxico-isquémica
  • Traumatismo, cirugía cardíaca, ECMO
  1. FACTORES POSTNATALES
  • Infecciones (meningitis, encefalitis)
  • Traumatismo craneal
  • Estatus convulsivo
  • Parada cardio-respiratoria
  • Intoxicación
  • Deshidratación grave

Clasificación

Según la gravedad de la afectación podemos hablar de Parálisis Cerebral: leve, moderada, grave o profunda, o según el nivel funcional de la movilidad: nivel I-V según la GMFCS (Gross Motor Function Clasification System).

Sin embargo, la clasificación más utilizada es la que tiene en cuenta tanto el trastorno motor predominante como la extensión de la afectación que será de mayor utilidad para la orientación del tipo de tratamiento así como para el pronóstico evolutivo. Hablamos pues, de 5 tipos de PCI:

  1. Parálisis cerebral espástica:

Es la forma más frecuente. Los niños con PC espástica forman un grupo heterogéneo:

Tetraplejía espástica: Es la forma más grave. Los pacientes presentan afectación de las cuatro extremidades. En la mayoría de estos niños el aspecto de grave daño cerebral es evidente desde los primeros meses de vida. En esta forma se encuentra una alta incidencia de malformaciones cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas o lesiones clásticas como la encéfalomalacia multiquística.

Diplejía espástica: Es la forma más frecuente. Los pacientes presentan afectación de predominio en las extremidades inferiores. Se relaciona especialmente con la prematuridad. La causa más frecuente es la leucomalacia periventricular.

Hemiplejía espástica: Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etiología se supone prenatal en la mayoría de los casos. Las causas más frecuentes son lesiones cortico-subcorticales de un territorio vascular, displasias corticales o leucomalacia periventricular unilateral.

  1. Parálisis Cerebral Discinética

Es la forma de PC que más se relaciona con factores perinatales, hasta un 60-70% de los casos. Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos. En función de la sintomatología predominante, se diferencian distintas formas clínicas:

  1. a) Forma coreoatetósica, (corea, atetosis, temblor)
  2. b) Forma distónica (variaciones en el tono)
  3. c) Forma mixta, asociada con espasticidad. Las lesiones afectan de manera selectiva a los ganglios de la base.
  4. Parálisis cerebral atáxica

Desde el punto de vista clínico, inicialmente el síntoma predominante es la hipotonía; el síndrome cerebeloso completo con hipotonía, ataxia, dismetría, incoordinación puede evidenciarse a partir del año de edad. Se distinguen tres formas clínicas: diplejía atáxica, ataxia simple y el síndrome de desequilibrio. A menudo aparece en combinación con espasticidad y atetosis.

  1. Parálisis cerebral hipotónica

Este tipo es el menos frecuente. Se caracteriza por una hipotonía muscular con hiperreflexia osteotendinosa, que persiste más allá de los 2-3 años y que no se debe a una patología neuromuscular.

  1. Parálisis cerebral mixta

Es relativamente frecuente que el trastorno motor no sea “puro”. Asociaciones de ataxia y distonía o distonía con espasticidad son las formas más comunes.

Problemas asociados

A los trastornos motores ya comentados se le añaden las siguientes complicaciones:

  • Trastornos sensoriales: aproximadamente el 50% de los niños con PC tiene problemas visuales y un 20% déficit auditivo. Las alteraciones visuo-espaciales son frecuentes en niños con diplejía espástica.
  • El rendimiento cognitivo oscila desde la normalidad, en un 50-70% de los casos a un retraso mental severo, frecuente en los niños con tetraplejia. El menor grado de retraso lo presentan los niños con diplejía y los hemipléjicos.
  • Problemas de comunicación y de lenguaje, son más frecuentes la PC discinética.
  • Epilepsia: aproximadamente la mitad de los niños con PC tienen epilepsia, muy frecuente en pacientes con tetraplejia (70%) y riesgo inferior al 20% en dipléjicos.

El inicio de la escolaridad marcará una etapa en la cual los aspectos psicopedagógicos deberán recibir una atención que puede exigir un cambio o reestructuración en las prioridades terapéuticas.

  • Se han de tener en cuenta el riesgo de problemas emocionales, más frecuentes a partir de la edad escolar.

Al mismo tiempo los cambios físicos, el crecimiento rápido en adolescencia, acarrean el riesgo de empeoramiento de las complicaciones ortopédicas, por lo que se recomienda un tratamiento de fisioterapia “de mantenimiento”, dirigido a evitar trastornos posturales, escoliosis, aumento de las retracciones tendinosas.

Referencias Bibliográficas

Bax MCO, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N. Proposed definition and classification of cerebral palsy, april 2005. Dev Med Child Neurol 2005; 27: 571-576. 2.

Morris C. Definition and classification of cerebral palsy: a historical prspective. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 3-7. 3.

Robaina-Castellanos GR, Riesgo-Rodriguez, Robaina-Castellanos. Definición y clasificación de la parálisis cerebral: ¿un problema resuelto? Rev Neurol 2007; 45: 110-117.

¿Qué es la Parálisis Cerebral?

La Parálisis Cerebral (PC) es la causa más frecuente de discapacidad en niños y constituye un problema de salud de gran magnitud por las deficiencias que asocia, su cronicidad, las implicaciones médicas, sociales y educacionales y la repercusión en la calidad de vida de pacientes y familiares. En España se estiman 120.000 personas que sufren parálisis cerebral, o sea un 2,5 por cada 1000 recién nacidos.

La definición clínica de la PC la describe como un “grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y de la postura, que causan limitaciones en la actividad, y que se atribuyen a alteraciones no progresivas ocurridas en el desarrollo cerebral del feto o de la primera infancia” (2,4)

Es una alteración sensorio-motora que va a afectar la postura, el movimiento y la organización de los diferentes sistemas sensoriales (sensación, percepción, cognición, comunicación y conducta). Algunos problemas serán más evidentes con el desarrollo psicomotor del niño y no implica necesariamente una afectación cognitiva como siempre se ha creído, se ha demostrado que algunos niños pueden tener un coeficiente intelectual más alto de lo normal.

Aunque no afecta la expectativa de vida la lesión es de por vida lo que implica cuidado y atención sistemática. No existe cura o tratamiento específico pero requiere un plan de estimulación desde varias áreas que comience lo más pronto posible. La intervención se realiza por un equipo interdisciplinar formado por fisioterapeutas, logopedas, neuropsicólogos, educadores, terapeutas ocupacionales, ortopedas, de modo que se estimule el desarrollo intelectual del niño, desarrolle su comunicación y potencie sus habilidades sociales para mejorar su autonomía.

Tipos de Parálisis y clasificación

  • Según el tipo:

Espástica: 70-80 % de los pacientes. Aumento exagerado del tono muscular

Atetósica: fluctuación del tono, movimientos incoordinados, lentos, no controlables de manos, pies, brazos o piernas y en algunos casos músculos de la cara y la lengua.

Atáxica: hipotonía, alteración de la marcha y descoordinación motora tanto fina como gruesa.

Mixta: más frecuente, manifiestan diferentes características de los anteriores tipos.

  • Según el tono:

Isotónico: tono normal                                                Hipertónico: aumento del tono.

Hipotónico: tono disminuido.                                                   Variable.

  • Según la parte del cuerpo afectada:

Hemiplejia o Hemiparesia: afectación uno de los dos lados del cuerpo.

Diplejía o diparesia: la mitad inferior.

Cuadriplejía o cuadriparesia: cuatro miembros

Paraplejía o Paraparesia: afectación de los miembros inferiores.

Monoplejia o monoparesia: afectado un sólo miembro.

Triplejía o triparesia: afectados tres miembros.

  • Según el grado de afectación: Grave: dependiente. Moderada: necesita alguna ayuda. Leve: total autonomía

Síntomas asociados

  • Trastornos sensorio-perceptivos

A nivel propioceptivo y vestibular: alteración del esquema corporal, la lateralidad y la direccionalidad

A nivel visual: estrabismo, nistagmus, alteración de la agudeza y campo visual, discriminación figura-fondo, agnosia visual. Dificultad para mantener la atención en el estímulo, realizar fijación y seguimiento

A nivel auditivo: hipoacusia de tipo perceptivo. Pérdida de atención al estímulo sonoro, y dificultades en la integración auditivo-fonética.

A nivel táctil: alterada la integración sensorial de estímulos

  • Trastornos del lenguaje

Trastornos del habla: alteraciones en el ritmo respiratorio, disartria, anartria.

Trastornos del lenguaje: Dislalias, disfasia, apraxia, semántica pobre, vocabulario reducido, dificultades en la comprensión

Trastornos de  la comunicación: poca iniciativa

  • Trastornos cognitivos

Dificultades en los procesos atencionales: concentración, dispersión, fatigabilidad, impulsividad. 50-70%  retraso mental.

  • Trastornos afectivo-sociales

Baja tolerancia a la frustración, labilidad emocional, dependencia de personas de su entorno próximo, inseguridad, baja autoestima, impulsividad

Desajuste socioafectivo y emocional del niño en todos los ámbitos en los que se desenvuelve (familiar, escolar, social…)

 

Epilepsia: Aproximadamente la mitad de los niños con PC la sufren

Complicaciones ortopédicas: contracturas, escoliosis, luxación de cadera…

Problemas digestivos: malnutrición, reflujo gástroesofágico, esteñimiento

Alteraciones respiratorias, cutáneas, buco-dentales, vasculares…

 

El Concepto Bobath es un enfoque de valoración y tratamiento en niños con parálisis cerebral, que entiende que la lesión neurológica compromete a la globalidad del niño, por lo que a través de técnicas específicas de manejo y facilitación prepara y guía al niño en la actividad funcional, ajustándose a las necesidades individuales de cada niño para que pueda participar lo más plenamente posible en las actividades de la vida. Utiliza el desarrollo sensorio motor como marco para entender los problemas globales del niño y traslada el programa de tratamiento a la vida diaria del niño, incluyendo a la familia como miembros del equipo.

Charo Ariza
Charo Ariza

Directora en Crene, Profesora en la Universidad Complutense de Madrid, Fisioterapeuta, Master en Patología neurológica y Experta en Concepto Bobath.